Udflyd formularen herunder og send den direkte til Bedemand Søren Rønde Hansen.
Fulde navn *
Stilling *
CPR nr. *
Adresse *
Post nr. & By *
Fødesogn *
Kommune *
Jeg er medlem af folkekirken *
— Ja Nej
Evt. andet trossamfund (skriv hvilket)
Medlem af Sygeforsikring Danmark *
Medlem af Elysium Begravelsesopsparing *
Medlem af fagforening (skriv hvilken):
Jeg ønsker ved min død at blive *:
— Brændt Begravet
Jeg ønsker, om muligt, højtideligheden afholdt fra: *:
Gravsted ønskes på kirkegård: *:
Evt yderligere info (afd, række, nr):
Jeg ønsker: *:
— Kendt plænegrav Anonym plænegrav
Som ansvarlig for gravstedet indsættes: *:
Jeg er indforstået med obduktion *:
Jeg har testamenteret mit legeme til forskning *:
Hvis ja, hvor:
Jeg har oprettet testamente: *:
Hvis ja, navn på advokat:
I forbindelse med begravelseshandlingen ønskes (salmer, blomster m.v.):
Ved min død bedes henvendelse rettet til:
